Diagnosis and management of primary aldosteronism: the Endocrine Society guideline 2016 revisited (2018 update)

Diagnosis and management of primary aldosteronism: the Endocrine Society guideline 2016 revisited (2018 update)

  • โรค primary aldosteronism (PA) ยังเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดของ endocrine hypertension  ผู้ป่วยที่เป็น PA จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และเกิด target organ damage (heart และ kidney) มากกว่าคนที่เป็น essential hypertension นอกเหนือจากนี้ยังเพิ่มความชุกของ metabolic syndrome โรคเบาหวาน กระดูกพรุน และอาการซึมเศร้าที่ส่งผลให้คุณภาพชีวิตลดลง
  • แนวทางการตรวจวินิจฉัยโรค PA ประกอบไปด้วย 3 ขั้นตอน การตรวจคัดกรอง (screening tests) การตรวจเพื่อยืนยันโรค (confirmation test) และการตรวจแยกสาเหตุว่าเกิดจากต่อมหมวกไตข้างเดียวหรือสองข้าง (subtype differentiation) เพื่อวางแผนการรักษาต่อไป ผู้ป่วยที่สงสัยโรค PA การตรวจคัดกรองยังคงใช้เกณฑ์เดิมตามปี 2016 ของ Endocrine Society Clinical Practice Guideline อย่างไรก็ตามหลักฐานการตรวจคัดกรองเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของโรคหลอดเลือดหัวใจอาจจะเพิ่มค่าใช้จ่ายในระบบการดูแลรักษาสุขภาพ ซึ่งข้อมูลเปรียบเทียบความคุ้มค่ายังไม่ชัดเจน แนะนำให้พิจารณาตรวจคัดกรองผู้ป่วยที่สงสัยโรค PA ดังตารางที่ 1

 

Diagnosis: screening

  • เริ่มการตรวจคัดกรองโรค PA โดยใช้ค่า aldosterone-renin ratio (ARR) โดยใช้ค่า cut-off ที่มากกว่า 20-30 ขึ้นไป ถือว่าให้สงสัยโรค PA (ร่วมกับ plasma aldosterone concentration; PAC > 15 ng/dL และ plasma renin activity; PRA < 1 ng/ml/h) สิ่งสำคัญก่อนการส่งตรวจ คือ การเตรียมผู้ป่วย แนะนำให้หลีกเลี่ยง low salt diet และแก้ภาวะ hypokalemia (ถ้ามี) ต้องมีการปรับเปลี่ยนยาลดความดันโลหิตที่มีผลต่อ ARR โดยแนะนำหยุดยากลุ่ม diuretics (รวมไปถึง spironolactone) เป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์ สำหรับยากลุ่ม beta-blockers, clonidine, methyldopa, NSAIDs, ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers และ dihydropyridine calcium blockers ควรหยุดเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์
  • ยาลดความดันโลหิตที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ non-dihydropyridine long-acting calcium blockers (verapamil หรือ diltiazem), hydralazine, doxazosin หรือ prazosin

 

Diagnosis: confirmatory testing

  • สามารถเลือกทำวิธีใดวิธีหนึ่งตามตารางที่ 2 วิธีที่นิยมใช้มากที่สุดยังคงเป็น saline infusion test เนื่องจากเป็นวิธีที่สะดวกและง่าย โดยการให้ 0.9% NSS 2 ลิตร ใน 4 ชั่วโมง และทำการตรวจวัดระดับ PAC ก่อนและหลังให้ ผู้ป่วยบางรายอาจไม่จำเป็นต้องทำ confirmation test คือ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 35 ปี ที่มีความดันโลหิตสูงร่วมกับมี hypokalemia ผลการตรวจคัดกรองเป็นบวก (ค่า PAC > 20 ng/dL และค่า PRA < 1 ng/ml/h)

  • ภาวะ stress สามารถเพิ่มระดับ ACTH และ cortisol ได้ ส่งผลรบกวนการ confirmation test ได้ ซึ่งมักจะให้ผลบวกลวง (false positive) ดังนั้นแนะนำให้ตรวจ plasma cortisol ระหว่างการตรวจ confirmation test หากผลออกมาว่าค่า cortisol สูงขึ้น ให้แปลผล PAC ด้วยความระมัดระวัง

 

Diagnosis: subtype differentiation

  • พิจารณาทำ CT scan หรือ MRI ของ adrenal glands เพื่อแยกสาเหตุ โดยสาเหตุที่พบได้บ่อย คือ bilateral adrenal hyperplasia รองลงมาเป็น unilateral aldosterone-producing adenoma (APA) ลักษณะจาก CT adrenal ที่เข้าได้กับ APA มักเป็น adrenal nodule หรือ mass ขนาด 1-2 ซม. และมีค่า < 10 HU ในช่วง non-contrast CT phase อีกวิธีที่มีความน่าเชื่อถือสูงกว่าคือ การส่งตรวจ adrenal venous sampling (AVS) โดยเป็นการวัดระดับ PAC จากเส้นเลือด adrenal vein เทียบสัดส่วนกับ cortisol ของต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง (ขอไม่พูดถึงรายละเอียดของการขั้นตอนการทำและแปลผล เพราะสามารถส่งทำได้ในสถาบันบางแห่งเท่านั้น) ใน Endocrine Society guideline แนะนำให้ส่งผู้ป่วยทำ AVS ทุกรายที่เป็น PA ที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีที่แยกไม่ได้ว่าเป็น unilateral หรือ bilateral PA
  • อย่างไรก็ตามผู้ป่วย PA ที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี และมีลักษณะที่เข้ากับ APA คือมีก้อนที่ต่อมหมวกไต 1 ข้าง ขนาดมากกว่า 1 ซม. โดยที่ต่อมหมวกไตอีกข้างปกติ มีค่า PAC > 30 ng/dL ร่วมกับมี spontaneous hypokalemia อาจไม่จำเป็นต้องทำ AVS โดยพิจารณาให้การรักษาได้เลย กรณีที่ค่า renin suppress มาก (เช่น PRA < 1 ng/ml/h) สามารถส่งทำ AVS ได้โดยไม่จำเป็นต้องรอหยุดยาที่มีผลต่อค่า ARR  (รวมไปถึง spironolactone) นอกเหนือจากนี้อาจมีเทคโนโลยีใหม่เพื่อช่วยการแยก subtype ของ PA ได้ดีขึ้น ได้แก่ การใช้ CXCR4 PET-CT imaging ซึ่งยังต่อรอการศึกษาต่อไป

 

 

Treatment

  • ผู้ป่วยที่เป็น unilateral aldosterone-producing adenoma (APA) แนะนำให้ทำการรักษาด้วย adrenalectomy เนื่องจากมีหลักฐานควบคุมความดันโลหิตได้ดีกว่าการให้ยา mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) หรือยา spironolactone เพื่อลดระดับ aldosterone และพบว่าการให้ยากลุ่ม MRA แทนการทำ adrenalectomy อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด atrial fibrillation มากกว่า
  • กรณีเป็น bilateral PA ให้พิจารณารักษาด้วยยา MRA (อาจเกิดผลข้างเคียงได้ เช่น gynecomastia, erectile dysfunction และประจำเดือนผิดปกติ) ในต่างประเทศมียา eplerenone ซึ่งเป็น selective MRA จะมีข้อดีกว่าเนื่องจากไม่มีผลข้างเคียง มีบางการศึกษาพบว่าการให้ยา MRA และติดตามค่า PRA ที่เพิ่มขึ้นอาจจะเป็นแนวทางการรักษาที่ดูการตอบสนองในการลดการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วย PA ได้ดีการติดตามความดันโลหิต (ยังไม่แนะนำในบ้านเรา เพราะการส่งตรวจ PRA ยังมีราคาแพง ใช้เวลานาน และสามารถส่งได้โรงพยาบาลบางแห่ง)

 

สามารถติดตามอ่านเพิ่มเติมได้ที่ http://www.eje-online.org/content/179/1/R19.full.pdf+html

ไม่สามารถนำไปใช้อ้างอิงได้
แชร์บทความ