The role of confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism

     โรค primary aldosteronism (PA) เป็น secondary hypertension ที่พบได้บ่อย พบความชุกประมาณ 5-10% ในผู้ป่วย arterial hypertension, 13% ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง stage 3 (SBP >180 mmHg/DBP >110 mmHg) และพบประมาณ 17-23% ในผู้ป่วย resistant hypertension

ผู้ป่วยที่สงสัยและควรได้รับการตรวจวินิจฉัยโรค PA ได้แก่

  • Hypertension grade 2 และ 3
  • Resistant hypertension
  • Hypokalemia-associated hypertension
  • Hypertension with obstructive sleep apnea (OSA)
  • Adrenal incidentaloma with hypertension
  • Hypertension ที่วินิจฉัยก่อนอายุ 40 ปีและมีประวัติคนในครอบครัวเป็น 1st degree PA

     ในรายที่สงสัยควรตรวจคัดกรองด้วยการวัดอัตราส่วนของ plasma aldosterone concentration (PAC) ต่อ plasma renin activity (PRA) หรือเรียกว่า aldosterone-to-renin ratio (ARR) หากมีค่ามากกว่า 20 หรือ 30 (แล้วแต่ guideline) ให้พิจารณาทำ confirmation test เพื่อยืนยันว่ามีภาวะ primary aldosterone ดังตารางด้านล่าง

     เนื่องจากยาลดความดันโลหิตหลายตัวส่งผลต่อ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ผู้ป่วยจึงควรงดยาก่อนทำการตรวจเลือดหาค่า ARR โดยยา mineralocorticoid antagonist ควรหยุดอย่างน้อย 4 สัปดาห์ ขณะที่ยาลดความดันโลหิตกลุ่มอื่นๆ ควรหยุดอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ผลิตภัณฑ์ที่มีองค์ประกอบของชะเอม (licorice) และยากลุ่ม NSAIDs ควรหยุดอย่างน้อย 3 สัปดาห์ และยาที่มีองค์ประกอบของ estrogen-progesterone ควรหยุดอย่างน้อย 6 สัปดาห์ การเตรียมตัวก่อนการตรวจเลือด ให้บริโภคเกลือโซเดียมตามปกติ แก้ภาวะ hypokalemia (ถ้ามี) และควบคุมความดันโลหิตด้วยยากลุ่มอื่นแทน ได้แก่ verapamil, hydralazine, doxazosin หรือ prazosin นอกจากนี้การตรวจเลือดโดยเฉพาะ aldosterone ควรเจาะหลังตื่นนอนไปแล้ว 2 ชั่วโมงและเจาะในท่านั่งพักอย่างน้อย 15-60 นาที

     การทำ confirmation test PA มีหลายวิธี โดยแต่ละวิธีมีความไวและความแม่นยำในการวินิจฉัยแตกต่างกันไป การจะเลือกวิธีใดวิธีหนึ่งคงขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์และความพร้อมในการส่ง lab แต่ละแห่ง วิธีที่มีความน่าเชื่อมากที่สุด ได้แก่ fludrocortisone suppression test (FST) เนื่องจากกดระบบ RAAS ได้มากที่สุด แต่ไม่สะดวกในการทำ เนื่องจากต้องให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเป็นระยะเวลา 4 วัน และต้องมีการเตรียมตัวหลายอย่าง วิธีที่สะดวกและนิยมในหลายๆประเทศ ได้แก่ saline infusion test  (SIT), captopril challenge test (CCT) อย่างไรก็ตามปัจจุบันยา captopril มีการผลิตน้อยลง ในวารสารฉบับนี้มีการพูดถึงการใช้ยาที่หาได้ง่าย เช่น losartan test และ furosemide upright test มาใช้ในการตรวจ confirm PA และอีกวิธีใหม่คือ dexamethasone-captopril-valsartan test (DCVT) ซึ่งมีขั้นตอนการทำคร่าวๆดังนี้

  • Losartan test (LT) ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงท่านอนหลังตื่นนอนอย่างน้อย 1 ชม. หลังจากนั้นให้รับประทานยา losartan 50 mg โดยเจาะเลือด PAC และ PRA ที่ 0 และ 2 ชม. หลังให้ยา หากค่า ARR มากกว่า 25 ขึ้นไป ถือว่าให้ผลบวก (se 80%, sp77%) หรือประเมินที่หลังให้ยา 4 ชม. หากค่า ARR > 35 ก็ถือว่าให้ผลบวกเช่นกัน (se 84.5%, sp 93.8%)
  • Furosemide upright test (FUT) ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนอย่างน้อย 30 นาที หลังจากนั้นให้ furosemide 40 mg IV bolus ให้ผู้ป่วยลุกห้ามอยู่ในท่านอน วัดค่า PRA หลังให้ยา 2 ชม. หากค่า PRA < 2 ng/ml/h ถือว่าให้ผลบวก (se 93%)
  • Dexamethasone-captopril-valsartan test (DCVT) ให้รับประทาน dexamethasone 2 mg, captopril 50 mg และ valsartan 320 mg เวลา 12:00 น. ตามด้วยให้ captopril 50 mg ในเช้าวันถัดไปเวลา 7:30 น. หลังจากนั้น 1 ชม. (8:30 น.) เจาะเลือด PAC, direct renin concentration (DRC) และ plasma cortisol หากค่า aldosterone to DRC มากกว่า 0.3 ng/dL/µU/mL และค่า PAC > 3.1 ng/dL ถือว่าให้ผลบวก

     อย่างไรก็ตามการเลือกวิธีทดสอบโรค PA ควรพิจารณาผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นด้วย เช่น วิธี fludrocortisone suppression test (FST) มีโอกาสเกิด hypokalemia หรือ cardiac arrhythmia วิธี saline infusion test  อาจเพิ่ม arterial BP และทำให้เกิด pulmonary edema หรือ heart failure ได้ วิธี furosemide upright test (FUT) ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มี advanced atherosclerosis ที่มีความเสี่ยงของการเกิด cerebrovascular events หรือเกิด diuretic-induced arrhythmia นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิด orthostatic hypotension หรือภาวะ hypokalemia แย่ลง เป็นต้น

     สรุปว่าในปัจจุบันยังไม่มีวิธีใดที่ใช้ในการ confirmation PA ได้สะดวกและดีที่สุด แต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียต่างกันไป ให้ความไวและความแม่นยำต่างกัน ซึ่งที่บอกได้อย่างชัดเจน คือ หากผลทดสอบให้ผลลบ นั่นหมายความว่าผู้ป่วยไม่น่าใช่โรค PA แน่นอน (negative predictive value สูง)

อ่านต่อได้ที่ https://eje.bioscientifica.com/downloadpdf/journals/eje/180/2/EJE-18-0704.xml

 

ไม่สามารถนำไปใช้อ้างอิงได้
แชร์บทความ