หลังจากที่แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานของทางฝั่ง American Diabetes Association (ADA) 2018 ได้ออกมาเมื่อเดือนที่แล้ว เดือนนี้ก็เป็นของ American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology (AACE/ACE) 2018 บ้าง โดยสรุปเนื้อหายังไม่มีการเปลี่ยนแปลงไปจากปีก่อนมากนัก แต่ยังคงเน้น target goal ที่เข้มงวดกว่าทางฝั่ง ADA เช่นเคย มีรายละเอียดคร่าวๆ ดังนี้

• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายที่วินิจฉัยโรคเบาหวาน ลดการบริโภคน้ำตาลหรือคาร์โบไฮเดรตเกินความจำเป็น ควบคุมแคลอรี่ อาหารไขมันหลีกเลี่ยงพวก trans fat
• ออกกำลังกายให้ได้ 150 นาที/สัปดาห์ ค่อยๆเพิ่มความหนัก การใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วยอาจเป็นตัวกระตุ้นให้เพิ่มกิจกรรมทางกายมากขึ้น เช่น เครื่องนับก้าว หรือ นาฬิกาวัดผลการออกกำลังกาย
• การนอนหลับวันละ 7 ชม. (6-9 ชม.) จะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด cardiometabolic ได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีภาวะ obstructive sleep apnea (OSA) ควรได้รับการรักษาเช่นกัน
• งดสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณจำกัดต่อวัน
• ต้องมีโปรแกรมให้คำปรึกษาที่เหมาะสมและคนรอบข้างให้ความช่วยเหลือ เพื่อเป็นแรงจูงใจให้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถทำได้อย่างต่อเนื่อง
• ประเมินระดับเรื่องน้ำหนักตัวเกิน/โรคอ้วน และความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
• HbA1C goal ยังคงเป็น individual แต่ถ้าทำได้ต้องการให้ไม่เกิน 6.5% โดยที่ไม่เกิดผลข้างเคียง (ADA < 7%) ส่วน glycemic control target รวมไปถึงการคุมทั้งระดับน้ำตาลก่อนอาหารและหลังอาหารให้ได้ตามเป้าหมาย ซึ่งประเมินโดยการใช้ self-monitoring of blood glucose (SMBG)
• เลือกใช้ยา metformin เป็นตัวแรกร่วมกับการปรับพฤติกรรมกรณีผู้ป่วย A1C < 7.5% (ADA เริ่มให้ยาตัวแรก กรณี A1C < 9%)
• กรณี A1C > 7.5% แนะนำให้เริ่มต้นด้วยยาสองชนิด (ต่างกับ ADA เริ่มยาสองชนิดที่ A1C ≥ 9% และประเมินความเสี่ยง ASCVD ก่อน ถ้ามีให้เลือกยาที่มี benefit ต่อ cardiovascular disease ถ้าไม่มีใช้ตัวใดก็ได้)
• กรณี A1C > 9% ร่วมกับมีอาการภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ให้เริ่มใช้อินซูลิน (ADA เริ่มให้เมื่อ A1C ≥ 10% ร่วมกับมีอาการ)
• BP goal < 130/80 mmHg มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด stroke และ nephropathy หาก BP เริ่มต้น > 150/100 mmHg ให้เริ่มใช้ยาสองชนิด (ADA BP goal < 140/90 mmHg กรณีมี high risk CVD เอา < 130/80 mmHg และแนะนำให้ยาสองชนิดขึ้นไปถ้า BP เริ่มต้น ≥ 160/100 mmHg)
• การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงให้แบ่งตามความเสี่ยง 3 ระดับ high, very high และ extreme และใช้ target goal หลายตัวประกอบกัน ได้แก่ LDL-C, Non-HDL, Triglyceride และ Apo B (ADA ให้พิจารณาที่อายุก่อน ถ้าอายุน้อยกว่า 40 ปี ให้ statin เมื่อมี ASCVD risk ถ้าอายุมากกว่า 40 ปี ไม่มี ASCVD risk ให้ statin moderate intensity แต่ถ้ามี ASCVD risk ให้ high intensity statin)

สำหรับประเทศไทยการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานยังคงพิจารณาในหลายด้าน ทั้งในเรื่องสิทธิการรักษา การให้ความร่วมมือของผู้ป่วยในการรับประทานยา ผลข้างเคียงของยา ประสิทธิภาพของยาและความคุ้มค่าในการดูแลรักษา อีกทั้งผู้ป่วยได้ผ่านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเหมาะสมแล้วหรือไม่ ดังนั้นการรักษาโรคเบาหวานให้เป็นไปตามแนวทาง guideline แต่ละอย่างจึงทำได้ยาก แนะนำให้ใช้ guideline เป็นแค่แนวทางหรือเป็นตัวช่วยในการเลือกวิธีการรักษา ซึ่งจะการรักษาคนไข้แต่ละคนก็คงจะมีวิธีและเป้าหมายที่แตกต่างกันไป

สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ที่ AACE/ACE 2018 T2DM Executive Summary