ภาวะ refractory hypothyroidism หมายถึง ภาวะ hypothyroidism ที่ยังคงมีระดับ TSH > 4.5 mIU/L แม้ได้รับ levothyroxine ชนิดรับประทานในขนาดมากกว่า 1.9 ไมโครกรัม/กก./วัน และประเมินที่อย่างน้อยหกสัปดาห์หลังปรับขนาดยาแล้ว (1, 2) โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คือ การรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ (non-compliance)

สาเหตุของ treatment-refractory hypothyroidism (1)

Decreased bioavailability
   Poor adherence to, or tolerability of, drug therapy
   Maldigestion due to patient-related factors or behavior
      Proton-pump inhibitor therapy
      Gastric infection with Helicobacter pylori
      Intestinal malabsorption of levothyroxine
Luminal factors (e.g., food, coffee, and medications)
Intramural factors (e.g., short bowel syndrome, lactose intolerance, gluten enteropathy, inflammatory bowel disease, infiltrative enteropathy, infection with Giardia)
Increased need for levothyroxine
     Weight gain
     Pregnancy
     Increased metabolism of thyroxine
Other factors that can alter serum levels of TSH
     Addison’s disease
     Altered regulation of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis
     TSH heterophile antibodies
     Inappropriate tablet storage

การแยกภาวะ true malabsorption ออกจาก pseudomalabsorption สามารถทำได้โดยการทดสอบ levothyroxine absorption ภายใต้การควบคุมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยหากระดับ T4 ขึ้นได้อย่างเหมาะสมหลังได้ยา จะสนับสนุนภาวะ pseudomalabsorption ซึ่งสัมพันธ์กับ non-compliance และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยกว่า true malabsorption (3) ดังนั้น การทดสอบนี้จะช่วยยืนยันการวินิจฉัย ช่วยหลีกเลี่ยงการสืบค้นที่ไม่จำเป็นได้ (4)

สามารถอ่านรายละเอียดการทดสอบ levothyroxine absorption ที่ website สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย

References

1. Centanni M, Benvenga S, Sachmechi I. Diagnosis and management of treatment-refractory hypothyroidism: an expert consensus report. J Endocrinol Invest. 2017;40(12):1289-1301.
2. Quiroz-Aldave JE, Concepción-Zavaleta MJ, Durand-Vásquez MDC, et al. Refractory Hypothyroidism: Unraveling the Complexities of Diagnosis and Management. Endocr Pract. 2023;29(12):1007-1016.
3. Amiyangoda G, Antonypillai CN, Gunatilake SSC, et al. Rapid supervised levothyroxine absorption test in refractory hypothyroidism: suggestion for assessing absorption using two blood samples in low-resource settings. Endocr Connect. 2024;13(10):e240277.
4. Law LSC, Kuu NWX, Leong MHT, et al. Beyond the Gut: thyroxine malabsorption, pharmacokinetics, and delivery. J Clin Endocrinol Metab. 2026;111(5):1203-1211.