ต้นเดือนพฤษภาคม 2567 ทาง European Society of Endocrinology ร่วมกับ Endocrine Society ได้ทำ Joint Clinical Guideline เกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาภาวะ glucocorticoid-induced adrenal insufficiency สรุปดังนี้

1. คำแนะนำทั่วไปในการรักษาด้วย glucocorticoid สำหรับ non-endocrine conditions และคำแนะนำสำหรับผู้ป่วย 

• การรักษาด้วย glucocorticoid ไม่ว่าจะเป็นการให้ยาหรือ tape off ยา สามารถทำได้โดยแพทย์ที่ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญทางต่อมไร้ท่อ 

• แพทย์ผู้ดูแลควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับผลกระทบทางต่อมไร้ท่อจาก glucocorticoid 

• ผู้ป่วยควรมีช่องทางเข้าถึงความรู้ที่อัพเดตและข้อมูลต่าง ๆ เกี่ยวกับผลกระทบทางต่อมไร้ท่อจาก glucocorticoid

2. คำแนะนำเกี่ยวกับ tape ยา systemic glucocorticoid ในการรักษา non-endocrine conditions, การวินิจฉัยและการ approach ภาวะ glucocorticoid-induced adrenal insufficiency และ glucocorticoid withdrawal syndrome

• กรณีที่ได้ short-term glucocorticoid (ไม่เกิน 3-4 สัปดาห์) ไม่ว่าจะได้ dose เท่าไรก็ตาม สามารถหยุดได้เลยโดยไม่ต้อง tape ยา และไม่ต้องทำการทดสอบ เพราะมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิด hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA axis) suppression 

• กรณีที่ได้ long-term glucocorticoid จะ tape ยา glucocorticoid ต่อเมื่อโรคที่รักษาด้วย glucocorticoid นั้นควบคุมได้ดีและไม่จำเป็นต้องได้ยา glucocorticoid แล้ว ให้ tape ยาลงจนถึง physiologic daily dose equivalent คือ prednisone 4-6 มก.

• Glucocorticoid withdrawal syndrome อาจเกิดระหว่าง tape glucocorticoid ถ้าอาการรุนแรง ให้เพิ่มขนาด glucocorticoid ไปถึงขนาดเดิมที่ได้ล่าสุดก่อนชั่วคราว และให้ tape ขนาดลงอย่างช้า ๆ

• ไม่แนะนำการทดสอบเพื่อวินิจฉัยภาวะ adrenal insufficiency ในขณะได้ supraphysiologic dose ของ glucocorticoid หรือยังจำเป็นต้องรักษาด้วย glucocorticoid อยู่

• ถ้าไม่จำเป็นต้องได้ long-acting glucocorticoid (เช่น dexamethasone, betamethasone) แล้วควรเปลี่ยนเป็น shorter-acting glucocorticoid (เช่น hydrocortisone, prednisone) 

• เมื่อผู้ป่วยได้ tape ยาจนถึง physiologic daily dose equivalent แล้ว และต้องการหยุดยา สามารถทำวิธีใดวิธีหนึ่ง ดังนี้

  1. ค่อย ๆ tape ขนาดยา glucocorticoid ลง โดยติดตามอาการและอาการแสดงของ adrenal insufficiency หรือ

  2. ตรวจ morning serum cortisol

• การตรวจว่ามี recovery ของ HPA axis แนะนำให้ตรวจ morning serum cortisol เป็นอันดับแรก โดยถ้าค่ายิ่งสูง ยิ่งมีการ recovery ของ HPA axis ได้มาก

1. Morning serum cortisol > 10 μg/dL แสดงว่ามี recovery ของ HPA axis สามารถหยุด  glucocorticoid ได้อย่างปลอดภัย

2. Morning serum cortisol 5-10 μg/dL ควรให้  physiologic glucocorticoid dose ต่อและควรตรวจ morning cortisol ซ้ำอีกในระยะเวลาเป็นสัปดาห์หรือเดือน ตามความเหมาะสม 

3. Morning serum cortisol < 5 μg/dL ควรให้  physiologic glucocorticoid dose ต่อและควรตรวจ morning cortisol ซ้ำอีก 2-3 เดือน 

• ไม่แนะนำให้ทำ dynamic test สำหรับวินิจฉัย adrenal insufficiency ในผู้ป่วยที่จะ tape หรือหยุด  glucocorticoid เป็น routine test

• แนะนำให้ระวังโอกาสเกิด glucocorticoid-induced adrenal insufficiency ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

  1. กำลังได้หรือเพิ่งได้ non-oral glucocorticoid formulation และมีอาการและอาการแสดงของ adrenal insufficiency หรือ

  2. กำลังใช้  multiple glucocorticoid formulations ในเวลาเดียวกัน หรือ

  3. กำลังใช้  high-dose inhaled or topical glucocorticoid หรือ

  4. กำลังใช้  inhaled หรือ topical glucocorticoid > 1 ปี หรือ

  5. ได้รับ intra-articular glucocorticoid injections ในช่วง 2 เดือน หรือ

  6. ได้รับยาที่เป็น strong cytochrome P450 3A4 inhibitors

• ผู้ป่วยที่กำลังได้หรือเคยได้ glucocorticoid treatment และมีอาการและอาการแสดงของ Cushing syndrome ให้นึกถึงภาวะ glucocorticoid-induced adrenal insufficiency 

• ถ้าผู้ป่วยที่จะหยุด glucocorticoid จน tape ได้เป็น physiologic daily dose equivalent แล้ว แต่ยังไม่มี recovery ของ HPA axis ภายใน 1 ปี ควรส่งต่อพบแพทย์ทางต่อมไร้ท่อ   

• ไม่แนะนำให้ใช้ fludrocortisone ในผู้ป่วย glucocorticoid-induced adrenal insufficiency

3. คำแนะนำในการวินิจฉัยและรักษาภาวะ adrenal crisis ในผู้ป่วย glucocorticoid-induced adrenal insufficiency

• ผู้ป่วยที่ยังได้รับหรือเพิ่งได้รับ glucocorticoid และยังไม่ได้ทำการตรวจเพื่อ rule out glucocorticoid-induced adrenal insufficiency แนะนำให้เพิ่มขนาด glucocorticoid เป็น stress dose เมื่อมีภาวะ stress

• กรณี minor stress และไม่มี hemodynamic instability และไม่มี prolonged vomiting/diarrhea สามารถให้เป็น oral glucocorticoid ได้

• กรณี moderate to major stress, ทำหัตถการภายใต้ general หรือ regional anesthesia, หัตถการที่ต้องงดอาหารเป็นเวลานาน, มี hemodynamic instability, prolonged vomiting/diarrhea ควรให้เป็น parenteral glucocorticoid

• ผู้ป่วยที่ยังได้รับหรือเพิ่งได้รับ glucocorticoid และยังไม่ได้ทำการตรวจเพื่อ rule out glucocorticoid-induced adrenal insufficiency และมาด้วย hemodynamic instability, vomiting/diarrhea ควรวินิจฉัยเป็น adrenal crisis ไม่ว่าจะเคยได้ glucocorticoid ในรูปแบบและขนาดใด โดยรักษาด้วยการให้ parenteral glucocorticoid และ  fluid resuscitation

สามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมจาก full text ของ Endocrine Society หรือ European Society of Endocrinology