ในเดือนสิงหาคม 2568 American Thyroid Association ได้ออก guidelines “2025 American Thyroid Association (ATA) Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer” ตึพิมพ์ในวารสาร Thyroid โดยได้มีการอัพเดตจาก guidelines ในปี ค.ศ.2015 เน้นการดูแลแบบ personalized และ patient-centered มากขึ้น

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ สามารถอ่านใน Executive Summary of the 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1. Conceptual framework and personalized care

• Introduction of the DATA framework: แนวทางปัจจุบันได้ใช้แนวทางการตัดสินใจทางคลินิกแบบใหม่เรียกว่า DATA: Diagnosis, risk/benefit Assessment, Treatment decisions และ response Assessment

• Emphasis on individualization and shared decision-making: เน้นการดูแลรายบุคคลและการตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย เพื่อให้การรักษาเหมาะสมกับแต่ละบุคคล โดยเฉพาะเมื่อมีตัวเลือกในการรักษาหลายแบบ

2. Changes in initial management and surgery

• High-volume surgeon requirement: แนะนำการผ่าตัดมะเร็งไทรอยด์ควรทำโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์สูง (ผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ≥ 25 ครั้งต่อปี) แนะนำการอัลตร้าซาวนด์ต่อมไทรอยด์ก่อนผ่าตัด ส่วน CT/MRI neck และ mediastinum แนะนำกรณีที่มี bulky lymph node หรือสงสัยว่ามะเร็งลุกลามไปที่ aerodigestive tract หรือ mediastinum ไม่แนะนำ PET/CT เป็น routine initial imaging

• Active surveillance and ablative procedures: สามารถ active surveillance ในก้อนเนื้องอก T1a และการรักษาด้วยวิธี percutaneous ablation เป็นทางเลือกในการรักษาก้อนเนื้องอก T1a แทนการผ่าตัดได้ในผู้ป่วยบางราย

• Expanded role for lobectomy: พบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำในผู้ที่ได้รับการผ่าตัด lobectomy ใกล้เคียงกับการผ่าตัด total thyroidectomy แต่พบภาวะแทรกซ้อนน้อยลงและลดความจำเป็นในการให้ฮอร์โมนไทรอยด์หลังผ่าตัด จึงแนะนำการผ่าตัด lobectomy ในก้อนเนื้องอกขนาด < 2 ซม. ที่ไม่มี contralateral nodules ในผู้ป่วยที่ไม่มี extrathyroidal extension และไม่มี suspicious lymph nodes ซึ่งแตกต่างจาก guidelines เดิมที่แนะนำ lobectomy ในก้อนเนื้องอกขนาด < 1 ซม.

• Stronger discouragement of prophylactic central neck dissection for cN0 T1-2 tumors: ปัจจุบันไม่แนะนำการผ่าตัด prophylactic central neck dissection ในก้อนเนื้องอก T1–T2 ที่มี cN0 เพราะไม่ได้ช่วยให้ผลลัพธ์ในการรักษามะเร็งดีขึ้น แต่จะเพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• Genetic considerations: ใน familial nonmedullary thyroid cancer แนะนำการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดและพิจารณาการตรวจคัดกรองด้วยการอัลตร้าซาวนด์ต่อมไทรอยด์ในกรณีที่มีญาติสายตรง (first or second-degree family members) มากกว่าหรือเท่ากับสามคนขึ้นไปเป็นมะเร็งไทรอยด์

3. Changes in Histopathology and Risk Stratification

• Reclassification of NIFTP: ได้อัพเดตตาม WHO classification ล่าสุด encapsulated follicular variant of papillary thyroid cancer (IEFVPTC) without invasion ได้เปลี่ยนเป็น Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear Features (NIFTP) และจัดเป็น low-risk neoplasm ซึ่งไม่จำเป็นต้องทำ completion surgery หรือ radioactive iodine

• New tumor subtypes: IEFVPTC with minimal capsular invasion เป็น subtype ที่มีการพยากรณ์โรคดี ส่วน oncocytic thyroid carcinoma และ high-grade follicular cell–derived nonanaplastic thyroid carcinoma เป็น subtypes ที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดี

• Refined risk of recurrence system: ได้อัพเดตจาก 3-tiered system เป็น 4-tier system แบ่งเป็น low, low-intermediate, intermediate-high, และ high risk และมีการแยก risk of recurrence เฉพาะสำหรับ papillary thyroid carcinoma, follicular thyroid carcinoma/IEFVPTC และ oncocytic thyroid carcinoma

    ◦ Multifocal disease ได้จัดเป็น risk of recurrence ที่สูงขึ้น ถึงแม้จะเป็น T1 tumors; N1a จัดเป็น risk ที่น้อยกว่า N1b; microscopic extrathyroidal extension เป็น low-risk feature; microscopically positive posterior margin มี risk ที่สูงกว่า positive anterior margin; high-risk category ได้รวมถึง poorly differentiated thyroid cancer, high-grade cancers และ extranodal extension

    ◦ Limited vascular invasion (< 4 vessels) ใน oncocytic thyroid carcinoma และ FTC/IEFVPTC ถูกจัดเป็น low-intermediate risk (10-15%) จากเดิมที่เป็น low-risk (2-3%).

    ◦ มีแนวทางอย่างเป็นทางการสำหรับการใช้ molecular profiling เพื่อบอกความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำ

• Postoperative thyroglobulin timing and cutoffs: แนะนำวัด thyroglobulin และ thyroglobulin antibody ที่ 6–12 สัปดาห์หลังผ่าตัด จากเดิมที่ตรวจที่ 3–4 สัปดาห์ และกำหนด cutoff ใหม่สำหรับผู้ที่รับการผ่าตัด total thyroidectomy โดยไม่ได้รับ radioactive iodine

4. Changes in adjuvant and long-term management

• De-escalation of surveillance and “complete remission”: การลดความเข้มข้นในการ surveillance ในผู้ป่วย low-risk เป็นเรื่องใหม่ โดยผู้ป่วย low risk of recurrence ที่มี “excellent” response มาตลอดหลังผ่าตัด total thyroidectomy ไม่ว่าจะได้ radioactive iodine ร่วมด้วยหรือไม่ สามารถหยุดการทำอัลตร้าซาวนด์เพื่อ surveillance หลังจากทำมาตลอด 5–8 ปี และหยุด thyroglobulin monitoring หลังทำมา 10–15 ปีได้ โดยมีการนำคำว่า “complete remission” มาใช้ในกรณีที่โรคสงบแบบ excellent response ต่อเนื่อง 10-15 ปี

• TSH suppression targets: TSH goals จะใช้คำว่า “within normal reference range” สำหรับ excellent หรือ indeterminate response และ “below normal reference range” สำหรับ biochemical หรือ structural incomplete response แทนการใช้ตัวเลขเฉพาะเจาะจง (ถ้าผ่าตัดแบบ hemithyroidectomy จะมี response criteria แค่สองแบบคือ excellent และ structurally incomplete response) ไม่มีความจำเป็นต้องให้ TSH suppression ไปอย่างน้อย 5 ปีในผู้ป่วย high-risk ที่มี excellent หรือ indeterminate response อีกต่อไป

• Radioactive iodine use: การรักษาด้วย radioactive iodine จะเป็นการรักษาแบบรายบุคคล ในผู้ป่วย low-intermediate และ intermediate-high risk โดย recombinant human thyrotropin (rhTSH) เป็นตัวเลือกที่แนะนำมากกว่าวิธี thyroid hormone withdrawal การคุมกำเนิดหลังได้ radioactive iodine เปลี่ยนจาก > 6-12 เดือน เป็น > 6 เดือน

• Selective use of external beam radiation therapy after initial surgery: guidelines ได้อัพเดตการใช้ในผู้ป่วย high risk บางราย (เช่นมี gross residual หรือ locally advanced unresectable disease) เพื่อ locoregional control และเพิ่มการแนะนำทางเลือก concurrent chemoradiotherapy

• Radioactive iodine-resistant (RAIR) differentiated thyroid cancer (DTC) and systemic therapy:

    ◦ การทำ molecular profiling ไม่ได้แนะนำให้ตรวจเป็น routine แต่แนะนำในผู้ป่วยที่มี progressive RAIR ก่อนเริ่ม systemic therapy และหลังรักษา ถ้าโรคลุกลามมากขึ้น ให้พิจารณาตัดชิ้นเนื้อมาทำ molecular profiling เพื่อดู resistance

    ◦ การรักษาแบบมุ่งเป้าสำหรับ actionable driver alterations (NTRK, RET, ALK, BRAF V600E) เป็นหนึ่งในการกลยุทธ์รักษาแบบ initial management สำหรับ RAIR metastatic DTC

    ◦ Lenvatinib (เริ่มที่ 24 มก.ต่อวัน) เป็น preferred first-line agent และ cabozantinib เป็น second-line สำหรับ RAIR DTC ที่ไม่มี actionable driver alterations

    ◦ Immune checkpoint inhibitor therapy แนะนำสำหรับ RAIR DTC ที่มี high tumor mutational burden, mismatch repair-deficient disease, high microsatellite instability

• Survivorship

มีคำแนะนำเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังการรักษาในระยะยาว ได้แก่ voice changes, hypoparathyroidism, scar appearance, neck tightness, dysphagia, psychosocial distress, fatigue, financial impact และ cancer-related worry