European Thyroid Association (ETA) ได้ออก ETA guidelines for the use of levothyroxine sodium preparations in monotherapy to optimize the treatment of hypothyroidism มีเนื้อหาที่สำคัญดังนี้

Levothyroxine หรือ LT4 เป็นยาที่ใช้ในการรักษาภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ และเป็นหนึ่งในยาที่มีการสั่งมากที่สุดทั่วโลก แม้จะดูเป็นยาที่คุ้นเคย แต่มีข้อควรคำนึง เนื่องจากเป็นยาที่มี narrow therapeutic index มักต้องรับประทานตลอดชีวิต และมีปัจจัยหลายอย่างที่รบกวนต่อประสิทธิภาพได้ ทำให้ได้ขนาดยาที่มากหรือน้อยเกินไปและไม่สามารถควบคุมให้มีระดับ TSH ที่ปกติได้

ปัจจัยต่าง ๆที่มีผลต่อการรักษาด้วย LT4

1. Patient anthropometric และ demographic characteristics

• น้ำหนักตัวและ lean body mass: LT4 requirement ทั่วไปในผู้ป่วยที่ต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยมาก (เช่น หลังผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกทั้งหมด) อยู่ที่ 1.6-1.8 μg/kg/day คิดตามน้ำหนักจริง (actual body weight) แต่ในผู้ป่วยอ้วน ควรใช้ lean body mass เพราะทำนายปริมาณ LT4 ที่ต้องการได้แม่นยำกว่าคิดตามน้ำหนักจริง

• อายุ: ผู้สูงอายุต้องการ LT4 น้อยลง เพราะมี lean body mass, iodothyronine metabolism และ elimination rate ที่ลดลงตามอายุ ควรเริ่มการรักษาด้วยขนาดต่ำ (12.5-25 μg/kg/day) เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงทางหัวใจ อย่างไรก็ตาม มักมีภาวะที่ลดการดูดซึม LT4 เช่น chronic gastritis, polypharmacy

    ◦ ผู้สูงอายุ > 70 ปี: ระดับ serum TSH จะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากกว่า 60 ปี จึงควรใช้ upper reference limit ของ TSH ที่สูงขึ้น เพื่อไม่ให้มีการรักษามากเกินไป จนเกิดโทษต่อหัวใจและกระดูก การรักษา subclinical hypothyroidism (TSH 7–10 mU/L) จะพิจารณาแค่เฉพาะราย

• ภาวะตั้งครรภ์: เพิ่ม LT4 requirement จาก TBG ที่สูงขึ้น, มีการส่งผ่าน T4 ไป feto-placental unit และการเพิ่ม T4 degradation โดย type 3 deiodinase ที่รก จึงควรติดตาม thyroid function อย่างใกล้ชิดในระหว่างตั้งครรภ์

•สาเหตุของภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์: ในผู้ที่มีการสูญเสียเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์มากขึ้น เช่น ผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ จะต้องการ LT4 เพิ่มขึ้น สูงสุด 25% เมื่อเทียบกับผู้ป่วยพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ที่ยังมีต่อมไทรอยด์อยู่

2. ปัญหาที่เกี่ยวกับ drug adherence และabsorption

• Non-adherence (pseudomalabsorption): เป็นสาเหตุสำคัญของ LT4 treatment failure หากใช้ขนาด LT4 มากกว่า 1.5–1.7 μg/kg/day (กรณียังมีต่อมไทรอยด์อยู่ – thyroid in situ) หรือ 1.8–2.0 μg/kg/day (กรณีผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกไปแล้ว) ควรตรวจสอบปัญหา non-adherence เป็นอันดับแรก

• Levothyroxine absorption test: กรณีที่ LT4 treatment failure หลังจากตัดปัญหาเรื่อง non-adherence หรือ drug/disease interference แล้วพิจารณา LT4 absorption test เพื่อแยกภาวะ true malabsorption ออกจาก non-adherence (pseudomalabsorption)

• Timing of intake: เพื่อให้ LT4 มีประสิทธิภาพสูงสุด ควรรับประทานห่างจากอาหารหรือเครื่องดื่มอย่างน้อย 30 นาที แนะนำรับประทานยา 60 นาทีก่อนอาหารเช้า หรือก่อนนอน (อย่างน้อย 3 ชม.หลังอาหารเย็น) อย่างไรก็ตาม ควรเลือกเวลาในการรับประทาน LT4 ให้เหมาะสมกับ lifestyle ของผู้ป่วย เพื่อให้ง่ายต่อการจดจำและเพิ่ม adherence

3. ตัวกวนจากอาหารและยา

A. Food, beverages, and supplements

การดูดซึม LT4 ดีที่สุดตอน fasting สิ่งที่ลดการดูดซึม ได้แก่ calcium salts, iron salts, ชา, กาแฟ, ถั่วเหลือง, นม, น้ำผลไม้, ใยอาหาร จึงควรเว้นการรับประทาน LT4 ให้ห่างจากชาหรือกาแฟอย่างน้อย 1 ชม.; ห่างจาก iron salt, ถั่วเหลือง, น้ำผลไม้, ใยอาหารอย่างน้อย 4 ชม. และห่างจาก calcium salt อย่างน้อย 4-6 ชม.

B. Medications

• Decreased gastric acidity: ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ทำให้ gastric acidity ลดลงซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับ LT4 tablet disaggregation และ dissolution อาจทำให้เพิ่มขนาด LT4 หรือควรรับประทาน LT4 ก่อนรับประทานยาลดกรดอย่างน้อย 4 ชม.

• Sequestration/binding: ยา antacids (aluminum/magnesium hydroxide), bile acid sequestrants (cholestyramine), calcium salts และ iron salts (ferrous sulfate) สามารถจับกับฮอร์โมนไทรอยด์ ทำให้ลด LT4 bioavailability ควรรับประทาน LT4 ก่อนรับประทานเหล่านี้อย่างน้อย 4 ชม.

• Altering metabolism/binding proteins: estrogen เพิ่ม T4 binding กับ plasma proteins และยากันชักบางชนิด เช่น carbamazepine, phenytoin เพิ่ม T4 catabolism อาจต้องเพิ่มขนาด LT4 และติดตาม thyroid function อย่างใกล้ชิด

4. Gastrointestinal และ systemic Comorbidities

• Gastric acidity impairment: ภาวะ chronic atrophic gastritis และ H. pylori-related gastritis เพิ่ม gastric juice pH ทำให้ LT4 tablet dissolution และ absorption แย่ลง ทำให้ต้องเพิ่มขนาด LT4

• Malabsorption syndromes: LT4 ดูดซึมส่วนใหญ่ที่ jejunum และ ileum ดังนั้นโรคเกี่ยวกับลำไส้ เช่น celiac disease, lactose intolerance, ulcerative colitis และ short bowel syndrome เพิ่ม LT4 requirement

• Bariatric surgery: การผ่าตัด Roux-en-Y gastric bypass เปลี่ยนแปลง gastric volume, pH และ intestinal transit ทำให้การดูดซึม LT4 ลดลง อาจต้องเปลี่ยนจากยาเม็ดเป็นยาน้ำ (LT4 liquid solution ไม่มีในประเทศไทย)

5. Monitoring in Special Clinical Situations

• Central hypothyroidism: ควรติดตามด้วยระดับ free T4 ไม่ใช่ TSH เพราะ TSH ไม่เหมาะสมในการติดตามเหมือนใน primary hypothyroidism เนื่องจาก TSH assays จะวัด biologically inactive TSH ไปด้วย จึงพบว่าภาวะ central hypothyroidism มักมีระดับ TSH ที่ปกติหรือสูงเล็กน้อย

• ICU/non-thyroidal illness: ในภาวะเจ็บป่วยที่ไม่ได้เป็นจากไทรอยด์ มักมี thyroid function ที่ผิดปกติจากการลดลงของ peripheral hormone conversion จึงไม่แนะนำให้ตรวจ thyroid function ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ และให้คงขนาด LT4 ไว้ตามเดิม

6. การเก็บรักษายา

การเก็บรักษา ควรเก็บไม่ให้โดนแสง และไม่เก็บในที่มีอุณหภูมิสูง

7. การเปลี่ยนยี่ห้อ

ถ้าเปลี่ยนยี่ห้อ LT4 ควรพิจารณาตรวจระดับ FT4 และ TSH หลังเปลี่ยน 6 สัปดาห์ เพราะอาจต้องปรับขนาดยาใหม่