American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults

• โรค hypoparathyroidism เป็นภาวะที่พบได้บ่อยหลังจากการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ทั้งสองข้างหรือทั้งหมด เนื่องจาก parathyroid hormone (PTH) มีค่าครึ่งชีวิตสั้นประมาณ 3-5 นาที ดังนั้นหากมีการผ่าตัดส่วนของ parathyroid gland ออกไปจะทำให้เกิดภาวะ hypocalcemia ในช่วง 24-72 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด นอกจากนี้ต่อม parathyroid แม้จะมีขนาดเล็กซึ่งยากต่อมการ identify แล้วตัวต่อมยังต้องการ blood supply ปริมาณมาก หากเกิดการ injury ต่อทั้ง arterial supply หรือ venous drainage รวมไปถึงเกิดจากเครื่องจี้ไฟฟ้าเพื่อห้ามเลือด ทำให้เพิ่มโอกาสเกิด postsurgical hypoparathyroidism มากขึ้น ซึ่งการที่จะบอกมีภาวะดังกล่าว คือ การเกิด hypocalcemia ร่วมกับตรวจพบค่า PTH ต่ำ (น้อยกว่า 12 pg/mL) และหากมีภาวะดังกล่าวน้อยกว่า 6 เดือน ถือว่าเป็น transient หรือ temporary hypoparathyroidism กรณีเกิดนานเกิน 6 เดือนขึ้นไปถือเป็น permanent hypoparathyroidism โดยความเสี่ยงที่เกิดแสดงดังตารางที่ 1

• อาการสำคัญของ hypocalcemia คือ จะมี threshold depolarization ของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อลดลง ทำให้ตรวจร่างกายพบลักษณะที่เรียกว่า Chvostek’s sign และ Trousseau’s sign (ตามรูปแสดง) ส่วนอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย ได้แก่ อาการชาและกระตุกบริเวณรอบปากหรือปลายนิ้วมือ ตะคริวของกล้ามเนื้อ รายที่อาการรุนแรงอาจจะเกิดภาวะ laryngospasm ไปจนถึง seizure ได้

• การรักษาภาวะ vitamin D deficiency ก่อนผ่าตัดมีข้อมูลทั้งช่วยและไม่ช่วยลดภาวะ postoperative hypocalcemia ดังนั้นให้พิจารณาตามความเหมาะสม เนื่องจากการให้ calciferol เพื่อรักษาภาวะ vitamin D deficiency ราคาไม่แพง ส่วนการให้ calcitriol และการส่งตรวจหาระดับ 25-(OH)D กลับมีราคาสูงกว่าและไม่สามารถทำได้ในโรงพยาบาลทุกแห่ง การใช้เทคนิคช่วยในการผ่าตัด เช่น การใช้ fluorescence จาก contrast agent หรือ photosensitizer ในการ identify parathyroid gland หรือการใช้แว่นขยายช่วยการผ่าตัด เทคนิคเหล่านี้อาจช่วยลดการเกิด postoperative hypocalcemia ได้เช่นกัน

• สำหรับการทำ parathyroid auto-implant ในรายที่ผ่าตัด bilateral/total thyroidectomy เพื่อลดการเกิด injury หรือ ischemia จากการผ่าตัด พบว่ามักเกิด temporary hypoparathyroidism เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่การเกิด permanent hypoparathyroidism กลับไม่แตกต่างกันเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ทำ

• ภายหลังการผ่าตัดหากพบว่าผู้ป่วยมีค่า PTH < 15 pg/mL หลังจากผ่าตัด thyroidectomy ที่ 20 นาที จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด acute hypoparathyroidism แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วย calcium และ calcitriol รวมทั้งมีการติดตามระดับ serum calcium จนกว่าค่าจะกลับมาปกติ อย่างไรก็ตามการเกิด acute hypoparathyroidism ไม่ได้เป็นตัวบอกว่าผู้ป่วยจะเกิด permanent hypoparathyroidism

• การรักษา hypoparathyroidism แสดงดังตารางที่ 3 เนื่องจากผู้ป่วยหลังผ่าตัดกลุ่มนี้มีความจำเป็นต้องรับประมาณ levothyroxine เพื่อชดเชยฮอร์โมนไทรอยด์ ดังนั้นให้ระวังยา calcium ไปรบกวนการดูดซึมของยาไทรอยด์ แนะนำให้รับประทานยา levothyroxine ก่อนอาหาร 1 ชม. หรือหลังรับประทานอาหารไปแล้ว 2-3 ชม. สำหรับการติดตามการรักษาในระยะยาว แนะนำให้ค่า calcium อยู่ในระดับ low normal และผู้ป่วยไม่มีอาการของ hypocalcemia เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น calciphylaxis โดยมีเป้าหมายคือ ให้ 24-h urine calcium < 300 mg/day และ serum calcium phosphate product (Ca x PO) < 55 กรณีมี hypercalciuria อาจป้องกันโดยการให้ hydrochlorthiazide 12.5-50 mg/day ร่วมกับการรับประทาน low salt diet เพื่อลดการใช้ยาแคลเซียมที่มากเกินไป

• แม้ FDA จะ approved การให้ recombinant human PTH (1-84) ในการรักษา hypoparathyroidism ตั้งแต่ปี 2015 แต่ในประเทศไทยยาตัวนี้ยังมีราคาแพง และเป็นยาฉีด รวมไปถึงการให้ในระยะยาวอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิด osteosarcoma

สนใจสามารถติดตามอ่านเพิ่มเติมได้ https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2017.0309 สำหรับคนที่เข้าไม่ได้ รออีกสักพักทาง American Thyroid Association (ATA) น่าจะเอามาลงในเว็บไซต์ในส่วนของ ATA professional guidelines